〇あっという間に前回の更新から半年が過ぎてしまいましたが、依然コロナ禍で緊張感が続く毎日が続いています。季節の変わり目でアトピーの症状が悪化する患者さんも少し目立ってきました。きちんと定期的に塗り薬をつけている方はあまり変わりありませんが、症状がいったん良くなって塗り薬がなくなってからは保湿剤だけで様子を見ていた方で多く見受けられます。症状のあまり強くないアトピー患者さんは肌がざらざらした乾燥肌程度と思われがちですが、実際には湿しんのことが多く、ステロイド外用剤、もしくはタクロリムス外用剤を正しく塗らなければなりません。この状態で保湿剤(多くはヒルドイド)のみの外用が続きますと、少しずつ症状が悪化してしまいます。一方で、魚鱗癬のあるアトピー患者さんではステロイド剤を外用しても症状があまり変わらないことがありますので注意が必要です。
〇ホームページをご覧になってから来院される患者さんが多いのか、新型コロナウイルスのPCR検査で保険診療と自費診療の違いが広く認識されるようになったせいか、アレルギー検査をする、しないで押し問答になる機会はほとんどなくなりました。引き続きアレルギー検査については必要な検査のみ保険で行ない、それ以外は自費で行なっていますが、季節柄スギ、ヒノキのアレルギーを確認する事例が多くなっています。他医で納豆アレルギーの診断を受けたサーファーの方がセカンドオピニオンで受診された以外には特別なアレルギーの事例は最近診察する機会はありませんでした。
2021/4/6
〇本日ホームページを一部変更しました。情報として古くなったお役立ち情報ファイル等を削除して、皮膚科外来受診の一般的な手引きとなるような内容を加えました。外来受診のサポート役としてお役立てください。
2021/2/24
1.症状を確認させてください。
皮膚科の診察は皮疹を診て、(必要に応じて)触れて診断します。そのため皮疹を確認しないで(見ないで)治療することはできません。服で隠れた部位の皮疹はその都度露出し診せていただきますようお願いします。皮疹が広範囲に及ぶとき、全身への拡がりを確認する必要がある場合には全身の皮膚を観察しなければなりません。顔の皮疹は化粧をされていると症状の確認ができませんので診察の際にはお化粧を落として受診されるようお願いします。また、じんましんでは症状が出たり、引いたりしますので診察時には皮疹が出ていない場合もあります。皮疹を写真に撮って診察時にご提示いただきますと大変役に立ちます。また、かかりつけの皮膚科にいろいろな事情で行けない時に「お薬だけください」と言って受診される方がいらっしゃいますが、ドラッグストアとは違って無診察で治療を行なう(処方する)ことはできませんのでご理解いただきますようよろしくお願いします。
2.受診までの情報提供をお願いします。
過去に治療歴、検査歴のある方はお薬手帳および検査データのご持参をお願いします。「後医は名医」という言葉もあるように情報が多いほど適切な診断・治療につながります。過去の治療(経過)や検査を伏せて受診されますと正しい診断・治療が難しくなり、 場合によっては誤診にもつながります。久しぶりに再診される時その間に他医を受診されている場合でも、また市販のお薬を使っている場合でも、状況、内容に関わらずお気遣いなくすべての情報をお伝えください(問診票にご記入ください)。
3.気になることはご遠慮なくお申し出ください。
病状や治療の説明は疾患によって初診時に丁寧に説明したり、再診を繰り返して見極めながらその都度説明したりします。同じ患者さんでも初診か再診か、治療前か治療後か、経過の具合によって、同じ疾患でも患者さんによって、その都度説明する内容や治療は異なります。また再診時に経過が良好なもの、過去に見られた症状が同じように現れている場合、過去に一度丁寧に説明したことがある場合には短時間で診察(説明)が終わることもあります。そのため患者さんによっては説明が足りないとか、疑問が十分に解決されていないと思われるケースも出てきます。そのような場合にはいつでもご遠慮なくお申し出ください。改めて説明させていただきます。
4.治療経過が良くないとき：早めの再診のお願い
こちらの説明と経過が異なる場合、症状が悪化している場合、どうなっているのかよく分からない場合にはお早目に再診してください。しばらく経ってから前の治療で良くならなかったと言って再診される方がいらっしゃいます。ほとんどの場合、治療がきちんとされていたのかどうか、一度治っていたのかどうか、その間に他医を受診されていたのかどうか、きちんとお伝えいただくことはありません。誤診している場合、治療の副作用の場合、治療が不十分な場合、途中経過の(実際には軽快している)場合など様々な状況が考えられます。特に悪化している場合にはそのまま治療を続けるとさらに悪化してしまう可能性がありますし、実際に再診されて、特に問題なくても全然構いませんのでご心配な場合にはためらわず受診してください。
尚、どうしても心配で他医を受診される場合にはこちらの治療内容と経過をきちんとお伝えください。
5.逆インフォームドコンセントのお願い
再診時に症状が多少なりとも良くなっているのにもかかわらず、患者さんから「変わらない」とか、「悪くなっている」とか言われることがあります。患者さんは治療で速やかに元の皮膚の状態に治ることをイメージされていますので、このようなギャップは治療の途中経過ではしばしば見られます。また、初診時にいきなり「この薬をください」とか、再診時に唐突に「（こちらが処方したことのない）この薬に替えてください」とか言われることがあります。明らかにその薬が効果のある場合はそちらを処方したり、そちらに変更したりしますが、なかには明らかに効能が適切でない薬であったり、こちらの処方した薬の方が効果的と思われる場合があります。それとよくあるのは、「(前の皮膚科でもらっていた)保湿剤だけ出してください」と言われるケースです。このような場合乾燥症状が確認できれば保湿剤を処方しますが、湿しんであれば(保湿剤ではなく)ステロイド外用剤が必要となりますし、乾燥症状がなければ保湿剤は必要ありません。ちなみに初診時から保湿剤だけを処方し続けることは通常はありません。保険診療は疾患の治療ですので、スキンケアのみであれば保険の対象にはなりませんのでご留意ください。いずれにせよ、これらのすべてのケースにあてはまりますが、こちらが納得(確認)すれば、ご要望通りに治療を行なったり、治療を変えたりさせていただきます。しかし、納得(確認)できない場合にはこちらが提案させていただく治療を行なっていただきますようお願いします。それでも患者さんご自身が「どうしても納得がいかない」という場合にはセカンドオピニオンで他医を受診されるか、以前に処方してもらった皮膚科で再度治療を続けられることをお勧めします。
当クリニックは治療指針でも触れましたように、アレルギー科を標榜していることからアトピー性皮膚炎の患者さん、アレルギー検査(血液検査・パッチテスト)を希望される方が数多く受診されます。具体的な診療状況につきましては下記の通りですのでご参照ください。
アトピー性皮膚炎では保湿剤を中心とした(弱いステロイドの)治療で軽快する軽症例が小児期には多いものの、アレルギー素因がある場合、治療が不十分な場合、重症の場合には症状を改善させるために適切な治療の継続、反復、悪化因子の検索・除去が必要となります。原則としてアトピー性皮膚炎診療ガイドラインに準拠した標準治療を遂行しています。
アレルギー診療では検査をやみくもに行なっても原因にたどり着くことはほとんどありません。(口腔アレルギー症候群、花粉-食物アレルギー症候群、小麦依存性運動誘発アナフィラキシー、ラテックスアレルギーなどに関連して)頻度の高いアレルゲン、特徴的な症状がいくつかありますので、先ずはそこからチェックします。患者さんからの情報(詳細な問診)が原因検索には最も役立ちます。
A.アトピー性皮膚炎の治療
1.病状の把握
皮疹の正しい評価を行ないます。特に皮膚の乾燥と湿しん病変を正しく見極めて適切な治療につなげます。
2.適切な外用療法の指導(保湿剤を含めて)
外用剤の使用量が足りないために症状が改善しないことが多いため、FTU(フィンガーチップユニット)を用いて実際の外用剤の使用量のチェックと外用の指導を適宜行ないます。
3.悪化因子の検索
a.詳細な問診による生活習慣上の悪化因子の検索
石けん、シャンプー、洗剤、衣類、汗、ストレス、ひっかき癖など生活習慣が悪化因子になることがあるため症状の改善が見られない例では詳しく問診します。
b.血液検査
必要に応じて乳幼児期の食物アレルギーの確認、成人重症例では悪化因子の検索目的などで行ないます。重症例、治療が不十分な例ではTARCを指標として測定します。
尚、近年乳幼児期の食物アレルギーはアトピー性皮膚炎の原因ではなく、アトピー性皮膚炎がきっかけで起こるのではないかと考えられています。
c.パッチテスト
金属アレルギーの合併も多く、シャンプーかぶれなどもよく見られるため必要に応じて適宜検査を行ないます。
B.接触皮膚炎（かぶれ）の原因検索
症状・経過と問診から原因を推測します。原因が推測される場合には除去もしくは(必要に応じて)原因(試薬)を用いてのパッチテストを行ないます。原因の見当がつかない場合にはスタンダードシリーズのパッチテストを行ないます。
C.アレルギー診療(特に血液検査)について
保険診療では(問診・診察で)アレルギー検査が必要と思われるケースに限定して実施します。また、アレルギーに関してご質問がありましたら何でもお答えしていますのでご遠慮なくご相談ください。
概要につきましては下記をご参照ください。
〇アレルギーを疑わせる症状の有無の確認
a.アレルギーを疑わせる症状あり
詳細な問診から必要な検査を実施します。スクリーニングとして多項目の検査を希望される場合には自費にて実施することができます。
尚、症状を診察時もしくはご持参の写真で確認します。食物依存性運動誘発アナフィラキシー、口腔アレルギー症候群、花粉-食物アレルギー症候群などでは詳細な問診と血液検査から診断(原因)を確定(特定)できます。
b.アレルギーを疑わせる症状なし
患者さんが検査を希望される場合には自費で検査をすることができます(保険では不可)。
診察時に(アレルギーを疑わせる)症状が確認できない場合には保険診療で検査は行なえません(自己申告のみでは不可)。じんましんでは、症状確認のためにスマホで写真を撮って持参していただいても構いません。
尚、保険診療で検査を行なえない場合にはアレルギーの可能性が低い理由をその都度ご説明しています。
テレビの情報バラエティーを見て、アレルギーが心配で調べてほしいと言って受診される方がいらっしゃいますが、アレルギーを疑わせる症状の確認ができませんと検診扱いとなり保険外(10割負担)となります。
皮膚科の医療費としては高額(※参照)になりますのでご留意ください。
※39項目のアレルギーを調べるViewアレルギー39にかかる費用は18970円です。内訳は、初診料2880円、採血料350円、判断料1440円、Viewアレルギー39検査料14300円となっています。
また、患者さんが1項目～13項目まで選んで調べることもできます(費用は5770円(1項目)～18970円(13項目))。(2021.2月現在)
当クリニックでの検査料金は診療報酬改定ごとに変わります。また、保険外診療につきましては病院ごとで料金設定が異なりますのであらかじめご了解ください。
尚、アトピー性皮膚炎、じんましん、かぶれ、食物アレルギー、金属アレルギー、アレルギー検査・パッチテスト希望 のいずれかで受診される方にはそれぞれ問診票を別途ご用意していますので、ご来院の際には窓口にてお申し出ください。
疾患の見極めと適切な対応が皮膚科・アレルギー科専門医としての大事な役割と考えています。
患者の皆さまの治療指針としてお役立ていただけるように下記のように整理しました。長期間皮膚科を受診していて、心配されている患者さんはCの難治例をご参照ください。当クリニックはアレルギー科を標榜していることからアトピー性皮膚炎の患者さんならびにアレルギー検査を希望される方が多くなっています。F、Gを参考にしていただければと思います。尚、初診時にどうしても適切な見極めができない場合や再診の途中で診立てを変える場合が時にはありますので、良くならない時、疑問を感じられる時こそ再診していただければと思います。
A.初診で診断が確定できて、短期間の治療で治癒もしくは自然軽快が期待できる疾患
1.治療で完治するもの
再診で治っているかどうかを確認します。完治しないうちに治療を止めてしまうと症状がくすぶることがあります。
例)虫刺され
2.治療しなくても自然に治るもの
経過観察するか対症療法で症状を和らげます。
例)(多くのウイルス感染による)急性発疹症、浅い傷跡、ジベルばら色粃糠疹
〇自然治癒するが、治療で早く治るもの
例)水ぼうそう、子どもの水いぼ、いぼ
子どもの水いぼ、いぼの治療は痛みを伴うため、治療を行なうか、経過観察にするか相談の上決めます。
3.治療で完治はするが、再発する(可能性がある)もの
例)水虫
B.再診で(経過観察もしくは検査結果によって)診断が確定できる疾患
1.臨床経過に特徴があるもの
再診を繰り返して診断します。
例)アトピー性皮膚炎、伝染性紅斑、ジベルばら色粃糠疹
2.検査で診断が確定するもの
例)梅毒、かぶれ、小麦依存性運動誘発アナフィラキシー、花粉-食物アレルギー症候群
C.難治例
1.診断はされている(一般的な疾患である)が、疾患の性質上、または(意図的に)原因を取り除くことができないため慢性に経過する場合
治療の継続もしくは経過を観察しますが、治療効果がなければ治療を中止します。
例)じんましん、(仕事に伴う)かぶれ、毛孔性苔癬
2.治療が不十分な場合
再診時、薬の使用状況をチェックの上適切な治療の説明・指導を行ないますが、十分に治療を行なっても改善しない場合は基幹病院に紹介します。
例)アトピー性皮膚炎、乾癬
3.悪化因子の除去が不十分な場合
詳細な問診を基に生活指導、必要な検査を行ないますが、きちんと実施しても改善しない場合は基幹病院に紹介します。
例)アトピー性皮膚炎、かぶれ
4.診断困難例
a.(初診時)すでに治療を受けている場合で、元の症状、治療内容が不明な場合
改めて前医の治療経過の情報を得た上で治療を行なう(経過観察する)か、前医での治療を継続してもらいます。
例)アトピー性皮膚炎、水虫
b.(再診時)受診が不定期(受診間隔が空きすぎる)ため治療効果の把握が困難な場合
短期間で再診していただいて治療を継続します。
例)アトピー性皮膚炎
c.(診断確定・悪化因子検索のために)精密検査を必要とする例
精密検査としては組織検査、詳細な血液検査、画像検査、負荷試験などが挙げられます。
(1)軽症(かつ症状が不変)もしくは対症療法で(完治はしないが)症状が改善する場合
経過観察、必要に応じて基幹病院に紹介します。
(2)症状が悪化し続けて、対症療法で症状が改善しない場合
基幹病院に紹介します。
d.他科の疾患が疑われる場合
専門医に紹介します。
D.重症例、もしくは重症化する可能性が高い場合、悪性腫瘍が疑われる場合、特別な治療薬が必要な場合
基幹病院に速やかに紹介します。
E.手術(外科的治療)・美容皮膚科的治療を必要とする場合
形成外科(もしくは基幹病院)・美容皮膚科に紹介します。
F.転医を繰り返す例(特にアトピー性皮膚炎)
1.セカンドオピニオンで来院している方
前医での治療経過の情報を提供していただきます。薬(お薬手帳)、検査結果を持ってきていただきます。
2.主治医を替えたい方
前医での治療経過の情報を提供していただきます。薬(お薬手帳)、検査結果を持ってきていただきます。
これらの情報がない場合にはゼロからの治療開始となるため、前医での治療期間が長い場合には治療をそのまま続けた方が良いことが多いのでその旨説明します。
3.検査だけ受けたい方(Gにて詳述)
検査のみの実施は保険外となり全額自己負担となりますので、主治医が変わらない場合には基本的には前医(主治医)で検査を行なってください。保険診療では原則として診療上必要な検査だけを行ないます。
4.不定期に複数の皮膚科を受診している方
治療歴が分からない状況で症状を見極めて適切な治療を行なうことはできません。特に症状が強い患者さんでは重症化する可能性が高くなりますので、主治医の皮膚科を一つだけ早急に決めて(短期間で繰り返し)定期的に受診してください。
G.アレルギー検査を受けたい方
1.血液検査
a.検査だけを受けたい方
保険外(全額自己負担)でご希望の検査(ただし検査項目は限られます)を受けることができます。
b.通常の診療(保険診療)で検査を受けたい方
問診と診察時の症状(ご持参の写真を含む)をもとに必要な検査を行ないます。診察でアレルギーの可能性がない(低い)と考えられた場合にはその理由を説明した上で検査は行ないません。
それでもどうしても検査を受けたい方は1.aに準じて保険外で受けることはできます(ただし、その場合には診察費も全額自己負担となります)。
2.パッチテスト
a.かぶれの原因検索
治らない湿しんの原因検索として必要に応じて現物(使用しているもの)や試薬(香料・金属・ゴム・樹脂・防腐剤など)を用いて検査を行ないます。
原則的には3日間入浴ができなくなり、2日後、3日後にも再診していただきます。必要に応じて7日後もチェックします。
b.歯科金属アレルギーの検索
銀歯のある方で口の中がただれたり、手足や全身に皮疹が出ている場合には原因検索として行ないます。
〇現在当クリニックで実施しているパッチテストについて
シャンプー、石けん、化粧品など患者さんにご持参いただいた現物、もしくは24種類のジャパニーズスタンダードアレルゲン(完全予約制でのみ実施)を使用するパッチテストのみ行なっています。歯科金属アレルギーのパッチテストは行なっておりません。
☆ジャパニーズスタンダードアレルゲン
硫酸ニッケル(金属、食品)、ラノリンアルコール(化粧品)、フラジオマイシン塩酸塩(医薬品)、重クロム酸カリウム(金属)、カインミックス(医薬品)、香料ミックス(化粧品)、ロジン(樹脂)、パラベンミックス(防腐剤)、ペルーバルサム(化粧品)、金チオ硫酸ナトリウム(金属)、塩化コバルト(金属)、
p-tert-ブチルフェノール-ホルムアルデヒド樹脂(樹脂)、エポキシ樹脂(樹脂)、カルバミックス(ゴム)、黒色ゴムミックス(ゴム)、イソチアゾリノンミックス(防腐剤)、メルカプトベンゾチアゾール/メルカプトミックス(ゴム)、パラフェニレンジアミン(化粧品)、ホルムアルデヒド(防腐剤)、チメロサール(防腐剤)、チウラムミックス(ゴム)
ウルシオール(植物、日用品)、塩化第二水銀(医薬品、日用品)
