アトピー便り

アトピー便り47:彷徨(さまよ)う患者さんへ(2)

前回に引き続いて今回は(2)ステロイドの塗り薬は副作用がこわいので使いたくない。 を検証してみましょう。アトピーの患者さん、親御さんを診察したり、お話したりする中で最近でも最も多いのがステロイドを敬遠されることです。周りの人から聞いたからとか、漠然ととかで、明らかな根拠もなく使用を避けたいと言われます。副作用について具体的な経験はなく、どのような副作用があるのかもほとんどの方はご存じありません。
小児のアトピーは7,8割は軽症ですので、よほどこじらせない限りステロイドを十分に使わなくても多くは軽快していきます。ところが残りの2,3割の症状の目立つ小児ではきちんとステロイドを使って症状をコントロールしたり、悪化因子の対策を講じないと重症になってしまい、ひいては大人になっても症状が続いてしまいます。一方で一旦治っても大人になってから症状が再発することも珍しくありません。ご自身の経験に基づいてステロイドの使用に否定的な(患者さんの)周りの方々はたいていの場合軽症例か、ステロイドを正しく使わなかったために症状が遷延してコントロールが不十分だったケースであると感じています。
当クリニックでも成人のアトピー性皮膚炎患者さんでは比較的重症の方も多く来院されていますが、ステロイドを大量に長期連用しているケースも多く、中にはステロイドの副作用である毛嚢炎や単純ヘルペスなどの感染症や皮膚萎縮などの副作用が見られることもあります。このような例ではステロイドを大量に使ってはいますが、症状を抑えるために1回に必要な量をその都度使っていないことがほとんどです。皮膚萎縮に対してはタクロリムス軟膏などのステロイドでない外用剤に変更しますし、(基幹病院に紹介させていただいて)紫外線療法、免疫抑制剤の内服療法など、治療の変更を検討する場合もあります。アトピーの重症例では治療を強力に行なうだけでなく、アレルギーの程度(RIST)、悪化因子(RAST)やアトピーの症状の程度(TARC)を血液検査で調べたり、パッチテストでかぶれの原因となるものがないかどうか調べたりする必要があります。全身のアトピー性皮膚炎の重症例になりますとこのような検査も含めて治療が十分にできていないことも多く、基幹病院に治療を依頼して入院となるケースもあります。
いずれにせよ、皮膚科の専門医であればステロイドの副作用を意識して、確認しながらステロイド外用剤を使用しています。実際にステロイド外用剤の副作用が問題となるのは強いステロイドを長期にわたって大量に使っている場合で、小児のアトピーの7,8割をしめる軽症例で問題となることはほとんどありません。ステロイド外用剤の最近の使用法としては症状を抑えるためには治るまでしっかり外用を続けて、治ってから使用量を徐々に減らしていきます(プロアクティブ療法)。長期間外用しているにもかかわらず外用量が減らすことができない場合には、当初の使用量が十分かどうか、治る前に使用量を減らしていないか、悪化因子の対応ができているかを検討する必要があります。ステロイド外用剤をこわがりすぎると必要な量を使わずに及び腰で使ってしまい、ダラダラと使って症状もよくならずにステロイドの使用が減ることなく延々と続いてしまいます。毎回の診察の機会でステロイドに関して副作用を含めて事細かく説明することは通常はありませんので、気になる場合には一度主治医にお手隙な時間の診察中に相談されることをお勧めします。

2015/11/8

アトピー便り46:彷徨(さまよ)う患者さんへ(1)

患者さんの中には症状が良くならないためにいくつもの皮膚科を次々と受診される方がいらっしゃいますが、このような受診行動をwandering(ワンダリング)[日本語では彷徨うという意味]と呼びます。皮膚科ではアトピー性皮膚炎の患者さんで最も多く見られますが、その他の疾患でもしばしば見られます。完全に治したい、できるだけ早く治したいという患者さんのお気持ちはよくわかりますが、ワンダリングは患者さんにとって必ずしも効果的ではなく、どちらかと言えば不利益につながることが多いと思われます。
アトピー性皮膚炎でよく見られるワンダリングを繰り返している患者さんの訴えとしては、(いくつもの皮膚科に診てもらったけど) (1)どこも塗り薬を出すだけでよくならない。 (2)ステロイドの塗り薬は副作用がこわいので使いたくない。 (3)タクロリムス軟膏は塗った後痒くなるので使いたくない。 (4)検査をしてもらったことがないので根本から治したいから検査をして原因を見つけたい。 (5)説明をしてくれない(話を聞いてくれない)。 (6)(番外編)以前に診てもらっていた皮膚科の待ち時間が長いから薬だけ出して欲しい。 などが挙げられます。
そこで今回は (1)どこも塗り薬を出すだけでよくならない。 を検証してみましょう。アトピー性皮膚炎の治療の塗り薬はステロイド外用剤を中心に、一部タクロリムス軟膏を使います。ステロイド外用剤は強さが5段階に分かれていて、同じステロイド外用剤でも種類によって効果が違います。ステロイド外用剤の強さ、一回に塗る範囲・量、塗っていた期間、また、その時々で症状が軽かったり、重かったりしますので、いろいろな皮膚科で行なわれてきた治療を同じステロイド外用剤の治療と言ってその効果をひとくくりで評価することはできません。先ずはそれまで行なっていた外用治療の内容をきちんと整理して、できれば日記のように書き留めておくことが重要です。内容を書き留めておくと、皮膚の症状と併せて見れば治療が十分かどうかが分かります。多くの場合はステロイドを怖がりすぎて十分に治療ができていません。弱い薬や少ない量をダラダラ続けているか、少し良くなっただけで急に治療を止めてしまい症状が良くならずに悪くなっているケースがほとんどです。
正しくきちんとステロイド外用剤を続けて塗っていても良くならない場合には症状が悪くなる原因(ハウスダスト・ダニなどのアレルギー、ストレス、汗、乾燥、金属アレルギーなどのかぶれ、石けん・シャンプー・化粧品などの生活習慣に伴うトラブルなど)があってその対策ができていないか、細菌感染やウイルス感染などの合併症が見られているかのいずれかが考えられます。
アトピー性皮膚炎の治療で大事なことは治療のゴールを確認しておくことです。症状の軽い方は完治もしくはたまに付け薬を塗る程度で症状をコントロールすることが十分可能ですが、重症の方は短期間での治癒をめざすのではなく、治療を続けながら痒みなどで日常生活の質を下げることなく症状をコントロールしていくことが大事です。セカンドオピニオンや医者との相性などもあって医者を替えることは必ずしも悪いことではないと思います。「後医は名医」という言葉もあるように後から診る医者の方がいろいろ情報も多く有利な点も少なからずあります。しかし、ワンダリングを繰り返す患者さんは過去の治療や症状の推移、検査データなどを後医にきちんと伝えることがあまりないため後医は患者さんの正しい状況を把握できません。その結果前医よりも良い治療結果を残すことはなかなかできません。最終的には一人の主治医のもとでいろいろ相談しながら治療を続けていくことをお勧めします。

2015/9/18

アトピー便り45:外来便り(2015夏)

気温の低下とともに皮膚のトラブルも少なくなり、外来を受診される患者さんも落ち着いてきました。夏休み期間中は例年通り、あせも、手足口病やとびひなどこの時期特有の疾患が多く見られました。
アトピー性皮膚炎を含めてこの時期に症状の悪化する患者さんは汗の影響を受けていることが多く、金属アレルギーのある方は特に注意が必要です。毎年夏にだけ湿しんが出て、治療を繰り返している患者さんがいらっしゃいますが、そのうちの多くは金属アレルギーが疑われます。アクセサリーやベルトのバックル、ジーンズのボタンなどで赤くなったり、かゆくなったりしたことのある方はよりその可能性が高くなります。診断を確定するにはパッチテストが必要となりますが、数日間お風呂に入れませんので通常は冬場に行ないます。夏場に湿しんを繰り返す方で原因を特定されたい場合には冬場に金属アレルギーのパッチテストを行なうと原因が見つかるかもしれません。
以前にもお伝えしていますが、アレルギー検査につきましては症状の確認できる方で必要な検査は保険診療(3割負担)で行なっています。患者さんの自己申告だけで症状が確認できない場合および病気の診断、治療上アレルギー検査が必要でない場合には自費(全額患者さん負担)で検査を行なうことができます。

2015/9/1

アトピー便り44:アトピー情報

NHKEテレで7月13日月曜日、14日火曜日午後8時30分~45分「きょうの健康」で二夜にわたり「しっかり治そうアトピー性皮膚炎」のタイトルで東京逓信病院副院長江藤隆史先生がご出演されます。ご高名な先生で、個人的にも、おそらく多くの皮膚科専門医にとっても学会、講演会、論文、書籍などを通して多大な影響を受けている先生です。アトピー性皮膚炎の患者さん、ならびにご家族の方でお時間のある方はご視聴(あるいは録画)されることをお勧めします。

2015/7/7

アトピー便り43:アレルギー検査の実際

当クリニックではアレルギー科を標榜していることもあって、アレルギー検査(血液検査)希望の患者さんが数多く受診されます。アトピー性皮膚炎の重症例や長期にわたるアトピー性皮膚炎で一度も検査をしたことのない方、食直後にじんましんを繰り返す方、その他問診からアレルギーが疑われる方には積極的に必要な検査を行なっています。
一方で、当クリニックでは保険診療(費用3割自己負担)を行なっていますので、症状がその時点で見られない場合や問診からアレルギーが関与する可能性が低いと考えられる場合には原則的には行なっていません。例えばじんましんが出た場合食物アレルギーを心配して来院される方が多くいらっしゃいますが、特定の食べ物を食べた直後に必ず症状が出るのでなければ検査は行ないません。テレビの医学情報(バラエティー)番組であるタレントがアレルギー検査でいろいろ引っかかったのを見て自分も気になると来院される方もいらっしゃいます。もちろん、その時点で症状がなければ、また疑いがなければ保険診療では検査はしません。
アレルギー検査を単に行ないたい方は保険診療ではなく、全額自己負担(自由診療)であれば調べたいものを調べたいだけ検査をすることができます。セットメニューであれば36個の検査項目(項目は決まっており変更はできません)を13個の検査費用で調べることができます。アレルギー検査の対応の仕方、自由診療での料金は各医療機関で異なりますので、お問い合わせの上受診されることをお勧めします。

2015/6/25

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