アトピー便り

◯先日外来でじゃがいもアレルギーの患者さんを診察する機会がありました。正直なところそれまで一度も診察したこともなく(見落としていた可能性が高いのですが)、患者さんのお話を伺った時点ではピンときませんでした。すぐさまその場で専門書を調べてみると、じゃがいもアレルギーの項目を見つけることができました。患者さんには血液検査をして、後からじっくり専門書に目を通しました(患者さんにはきちんと説明できておりませんが・・)。
◯乳幼児では加熱じゃがいもでも発症するようですが、成人では生のじゃがいもとの接触によって起きる口腔アレルギー症候群で、皮むきやその後の加工調理時に皮膚や鼻腔粘膜にかゆみや刺激感が起こり、喘息の発作を起こすこともあります。交差反応でラテックスアレルギーが見られたり、カモガヤ、オオアワガエリなどの花粉症が見られたりすることもあります。やまいも及び他のいも類でもアレルギー発症の可能性があります。
◯数日後の検査結果でじゃがいものIgE抗体は陽性を示し、(除去・負荷試験は行なっておりませんが、)初診時の問診内容とあわせてじゃがいもアレルギーと診断しました。今回は患者さんのおかげ(導き)で見落とさずに済みましたが、今までを振り返ってみるといろいろなアレルギーを少なからず見落としてしまっているのではないかと心配になってきます。(すぐに思いつくところでは、)不定期にまぶたの腫れを繰り返す患者さんが受診されましたが、当時は原因について全く見当がつきませんでした。イネ科の花粉症がある場合に食物の小麦アレルギーの症状で(過去に茶のしずく石けんの使用がなくても)まぶたが腫れることがあり、次回の来院時に検査ができればと考えていましたが、その後再診はなく、確認できておりません[以前のアトピー便りでも話題に挙げたことがあります]。
◯アレルギーを心配して来院される患者さんのうち、多くの方は症状、状況からアレルギーではないとすぐに判断します(できます)が、今回のように個人的に認知できていないアレルギーも少なからずあることを肝に銘じて、お忙しいところ時間を作って受診していただいている患者さんのアレルギーをこれからも見落とすことがないようにしなければならないと痛感しました。過去にはその他、豆乳アレルギー、アニサキスアレルギー、貝アレルギーなどの患者さんを似たような状況で診察させていただいたこともあります。一方で、これらのアレルギー症状の患者さんに関しては、アトピー患者さんのように数多く頻回に診察する機会があるわけではなく、次に同じアレルギー患者さんを診るまでにかなり間が空くことも多く、適切に検査をしたり、正しく情報をお伝えしたりするには改めて調べ直さなければならないかもしれません。その際はご理解とご容赦をいただければと思います。

2018/6/29

◯昨年来ヒルドイドの成人女性の美容目的での転用処方が問題となり、保険の対象から外すべきという意見が持ち上がっていましたが、今春の診療報酬改定では一応適正使用の徹底を前提にして保険診療の対象となりました。ヒルドイドが保険の対象から外れて最も困るのは軽症のアトピー(性皮膚炎)の患者さんかと思います。軽症のアトピーの患者さんは症状が目立つときにはステロイドの外用を行ないますが、症状が改善してきますと主に(ヒルドイドなどの)保湿剤で症状をコントロールすることができます。実際に前医(特に小児科)でヒルドイドだけを処方してもらっていた患者さんが、転医してきて同じようにヒルドイドだけを処方してくださいと言われることが多く、しばしばその対応に困ります。全くの初診でヒルドイドだけを処方することは通常はできませんので、軽い乾燥肌だけの場合には基本的には前医で引き続きヒルドイドを処方してもらうか、薬局で保湿剤を購入してもらうかのいずれかになります。一方で、患者さん(患児の親御さん)が乾燥肌と思っている症状が実際には湿しんであることも多く、その場合にはヒルドイドを外用するだけでは良くなりませんので、ステロイドを処方しますが、ヒルドイドだけで構いませんと患者さんに言われることもあります。ステロイドを怖がってヒルドイドだけを大量に使用していて、症状の良くならない患者さんは皮疹を適正に評価し直してステロイドを正しく外用する必要があります。
◯ステロイドにしろ、ヒルドイドにしろ、使い始めには適正量をしっかり塗らなければなりませんが、症状が落ち着いてきたら当初の量よりもかなり少ない量で症状をコントロールできます。アトピーの診療においては血液検査やパッチテストで悪化因子を見つけたり、ヒルドイドやプロペトなど保湿剤でスキンケアを続けたりしていくことも重要ですが、皮膚科医の一番の仕事は患者さんの症状を正しく把握して、(特に湿しんと乾燥肌の見極めをして)患者さんが適切な治療(ステロイド・プロトピックとヒルドイド・プロペトの適切な外用)を続けていくことをサポートすることかもしれません。

2018/5/29

◯初診から二回目の再診までの間が数か月以上空いた患者さんの中に「前の治療は全く効かなかったので治療を変えてください」と言って受診される方が時折いらっしゃいます。その際に「前の治療が効いていたかどうか分からないのでもう一度しっかり外用して改めて１週間後に診せてください」とお話すると、患者さんからは「前の治療は効かなかったので同じ治療では意味がありません」の一点張りで押し問答になることがあります。
◯これは患者さんの思い描く治療効果と医師側の考える治療経過にギャップがあることが一因です。患者さんの多くは「一旦治療さえすれば短期間で完治する(再発しない)」「治療によって不都合な症状が出れば治療を止めなければならない」「ステロイド(外用剤)はこわい薬なので使いたくない、使っても出来るだけ少なくして、早く止めないといけない」と考えていらっしゃいます。一方で、皮膚科(専門)医は「正しく治療をすれば症状は改善するが、きちんとできなければ症状は改善しない」「一旦(治療で)症状が良くなっても再発することが多い」「重症の場合には外用療法やスキンケアのほかに悪化因子の除去が必要となる」「タクロリムス(プロトピック)軟膏は使い始めに一時的にかなり火照ることがあるが、１週間くらい使い続けると火照らなくなるのでそのまま使い続けて良い」「ステロイド(外用剤)は正しく外用すれば長期にわたって使用してもあまり問題にならないので、症状が強い場合には適切にステロイド(外用剤)を使い続けなければならない場合もある」と考えています。そこで、このようなギャップを埋めるには、アトピー性皮膚炎では長期間にわたって治療を続けていく必要があること、ステロイド外用剤は正しく使えば重篤な副作用の心配はほとんどないこと、プロトピック軟膏は安全に長期使用できることなど、患者さんに応じて必要な事がらを初診時に理解していただく必要があります。
◯「良くならないのなら何故すぐに受診してくれなかったのですか」という魂の叫びが、さらには「そんなに(こちらの説明を)全否定せずに、もう少し優しく言っていただければ・・・」「できればこちらの話にも少しは耳を傾けていただけないのかな(一度だけこちらの説明通りにしていただければ・・・)」という魂の叫びが続いて聞こえてきます。最後にもう一つ「どうして小さなお子さんはこちらの顔を見ると泣くのかな。お母さんとお話しているだけなのに」という心の叫びは日常茶飯事ですが、何とかならないでしょうか。

2018/4/4

◯アレルギー検査(血液検査)とともに電話でのお問い合わせの多いものとしてパッチテスト関連のものが挙げられます。「パッチテストをしてもらえますか」「金属アレルギーの検査をしてもらえますか」というのが主なものですが、その中でも最も多いのは「(元々金属アレルギーがあって、)今度歯の治療をするので歯科金属の金属アレルギーの検査をしてもらえますか」というものです。保険診療であれば前回(アトピー便り62)のアレルギー検査と同様に、診察をした上で検査が必要と考えられる患者さんに対してパッチテストを適宜行ないます。診察時にかぶれ(金属アレルギー)を疑わせる症状(患者さんご持参の写真でも可)を確認して、問診からかぶれ(金属アレルギー)の候補となるものが特定できた場合には(調べられる)必要最低限のものを、特定できない場合にはスタンダードシリーズ(歯科金属シリーズ)などの検体を使って検査します。
◯先述の歯科金属アレルギーのお問い合わせのケースですが、(日常生活で見られる)金属アレルギーの多くはニッケルアレルギーなので、金属アレルギーの可能性があるからと言って、必ずしも歯科金属をすべて検査する必要はありません。銀歯の周辺がただれているとか、手足に水ぶくれができてなかなか治らないとか、体中に湿しんができているとか、歯科金属アレルギーを疑わせる症状がなければ通常は歯科金属アレルギーのパッチテストは行ないません。それでもパッチテストをご希望なさる場合には自費(全額自己負担)での検査となりますので、ご了解の上ご相談ください。その際、検査できる項目、料金、日程などにつきましてはあらかじめお問い合わせください。
◯一方で、経過の長い難治性の湿しんの患者さんに、原因を見つけるためにパッチテストの説明をさせていただくことがありますが、パッチテストでは３日間入浴できないとか、検体貼付後２日目、３日目(できれば７日目も)に受診していただかないといけないということもあり、実施に至らないケースも多々あります。特に、金属アレルギーの患者さんは汗によって症状の目立つ夏期を中心に受診されることが多く、パッチテストを(通常)行なう冬場には(症状が目立たずに)来院される機会があまりなく、パッチテストを行なう機会を失ないがちです。
◯このようにパッチテストは実施時期がほぼ冬場に限定されてしまうこと、頻回の通院や入浴制限が必要なことからどうしても患者さんの同意が得られず実施できないことが多いのですが、パッチテストは難治性の湿しんの原因検索には大変有用で、直接原因にたどり着く可能性のある唯一の検査でありますので、皮膚科の主治医からパッチテストが必要であると判断された患者さんには是非行なっていただきたいと思います。

2018/3/16

◯患者さんからの電話でのお問い合わせのうち多いものの一つが「アレルギー検査(血液検査)をしてもらえますか？」というものです。患者さんとしては、受診すれば保険診療で即日検査をしてもらえるかどうかを知りたいのだろうと思います。通常の保険診療では、問診をして、診察で症状を確認して、アレルギー性の原因が疑われる場合にだけアレルギー検査を行ないます。つまり、保険診療では医師が必要と考えなければアレルギー検査はしません。一方、アレルギー検査をするだけなら自費(全額自己負担)であれば、即日調べたいものを検査することができます[後で詳述]。
◯忙しいところせっかく受診しても検査をしてもらえないのなら時間の無駄になるし、受診するだけでも費用はかかるから電話であらかじめ検査できるかどうかを確認して、検査できるのなら受診しようという患者さんのお気持ちも良く分かりますが、保険診療で行なうアレルギー検査には医師の診察が不可欠で、診察前に電話で詳細をお答えすることはできませんのでご了解ください。
◯症状がアレルギーによるものであるかないかの判別には、(診察時の)視診[場合によっては患者さんご持参の写真で確認]や触診のほか、一連の症状の経過を伺って整理することが必要です。これらの結果からアレルギーが疑われる場合、さらに詳しい問診でアレルギーの原因候補を絞って行きます。このようにアレルギーの原因を見つけ出すためには問診が7～8割その役割を担っていると言っても過言ではありません。その問診から原因候補を絞れた場合には必要最低限の検査を、絞りきれなかった場合には幅広く(数多く)検査を行ないます。また口腔アレルギー症候群(花粉-食物アレルギー症候群など)が疑われる場合には一つの症状からいくつかのアレルギーを関連して調べることもあります。
◯ところで、診察の結果アレルギーの検査が不要と判断した患者さんの中には「それでもどうしてもアレルギー検査をしたい」とおっしゃる方がいます。後述の全額自己負担(自費)であれば検査を行なうことができますので、ご希望なさる方はお申し出ください。検査代だけを自費で、初診料など残りの費用を保険診療で賄うということは(混合診療が認められていない現在は)できませんのでご了解ください。
◯具体的な症状もなく、検診としてアレルギー検査(Viewアレルギー39)を希望される方は自費での診療[検査料金は39項目で総額18810円]となります。個別には総計13個[検査料金は1項目5610円～13項目18810円、1項目ごとに1100円料金追加]まで調べたいものを自由に選んで調べることができます(ただし、検査できないものもあります)。13個より多い項目を一度に調べる場合には自由に項目を選ぶことができませんので、いくつかの16個の項目のセットメニュー(症状によって特定のセットを選ぶ、症状が確認できれば保険診療の対象になります)から一つを選んで調べます[いずれのセットメニューも16項目で総額18810円]。当クリニックではアレルギー検査の料金を(保険診療に当てはめて)全額自己負担でお支払いいただいておりますので、検査料金は(現時点のものであり)診療報酬改定ごとに変わります。尚、美容皮膚科でのレーザー治療と同じように保険診療外(自費)の診療費(検査料金)は病院ごとで異なりますのでご留意ください。
◯アレルギー検査だけを希望される患者さんは、患者さんが調べたいものが検査できるかどうか、セットメニューの具体的な項目や実際の料金など概要につきましてはあらかじめ電話でお問い合わせの上ご来院いただければと思います。症状があって、通常の保険診療を希望される患者さんにつきましては、アレルギーの可能性の有無にかかわらず直接ご来院いただければと思います。

2018/3/1