アトピー便り

アトピー便り60:一回の処方量

「お薬をいっぱいください」とか「2か月分お薬ください」とか、アトピー性皮膚炎の患者さんの診察時によく言われますが、一回に処方するお薬(外用剤)の量は当クリニックではだいたい決まっています。初診であれば1週間くらいを目途に再診してもらってその時の状況で内容を変更したり、増量したりしますので、いきなり長期間分のお薬を出すことはありません。重症のアトピー性皮膚炎の場合には大量のお薬を処方することはありますが、数日から4,5日くらいで再診してもらいます。症状が落ち着いている場合、長期にわたって受診されている患者さんでは1~2か月くらいの外用量を想定して処方します。
患者さんの多くはもらったお薬をおよそ1~2か月くらい持つようにその範囲内で使われることが多いのですが、アトピー治療の外用剤の使用に関しては症状が良くならないときには、FTU(成人の人差し指の先から第1関節の長さまで外用剤のチューブから出した量を成人の手のひらの面積約2枚分に塗る)を参照して適切な量の外用を続けなければなりません。外用が不十分なために症状が良くなっていないケースでは処方量を増やすことがありますが、実際の使用量が変わらずに次回受診日が遅れるだけで症状が変わらないことも少なくありません。このような場合には患者さんのご要望に応じて外用剤の処方量を機械的に増やすだけではいけません。
アトピー性皮膚炎の診療では先ず皮疹の評価、経過の把握、必要に応じて悪化因子の検索を行ないながら治療を続けていきますが、症状がなかなか良くならないときには正しい外用方法を指導したり、きちんと外用できているかどうかを逐一チェックする必要があります。まとまった量のお薬の処方だけをご希望になる患者さんも少なからずいらっしゃいますが、必要に応じてこれらを適宜行なう必要がありますのでご理解ください。尚、治療期間が長くて症状が安定している場合、患者さんが混み合っている時や終了間近の受診では診察時間が短かったり、十分に診察時間をとれないこともありますのであわせてご理解いただければと思います。
アトピー治療での一回の処方量は初診か再診か、重症か軽症か、合併症があるかどうか、悪化因子がはっきりしているかどうか、など多くの要因によって変わってきますし、皮膚科ごとの患者さんの混み具合(混み合うところは大量に処方される傾向あり?)や皮膚科医によって考え方が異なりますので、皮膚科医ごとで一回の処方量も変わってきます。最終的には一回に塗る量と塗る期間(受診間隔)で自ずと処方量は決まってきます。症状によって薬自体の内容や一回に塗る量も変わりますし、受診間隔が空けば処方量は増えます。当クリニックでは中~重症のアトピー患者さんを診る機会も多いのですが、1~2週くらいを想定した処方量で1~2か月ごとの受診を繰り返されている患者さんでは症状がだらだらと続いてしまいます。症状の改善しないアトピー患者さんの多くでステロイド外用剤の使用不足と保湿剤(特にヒルドイド)の過剰使用(特に幼小児で)が見られますので、アトピー診療ではこれらを適切にチェックして、指導していくことが大事です。尚、アトピーの7,8割を占める軽症患者さんでは保湿剤中心でステロイド外用剤の使用量も少なくて済みます(受診間隔は空くことも多い)し、重症の患者さんで適切に外用していても良くならない場合には悪化因子の検索(検査)や外用剤以外の治療を検討する必要があります。アトピー治療は十人十色、患者さんごとで変わりますので治療に関しては周りの人の受け売りだけは決してしないように気をつけてください。最後にもう一つ気に留めていただきたいことがあります。アトピー患者さんの中にはごく一部ですが、複数の医療機関で外用剤をこっそり処方してもらっている方がいらっしゃいます。通常の診療では皮膚症状をみて前回までの処方内容(前医のお薬手帳も含めて)とそれまでの受診間隔から皮疹の状況を把握して次の処方を決めていきますが、患者さんからの申告がなければ他医での処方(治療)に関しては全く把握できません。症状のかなり強い方が半年に一度くらいしか受診されていない(多くは症状はほとんど良くならずに再診を繰り返している)ケースでたまに他の医療機関でも外用剤を繰り返しもらっていることが分かることがあります。ヒルドイドに依存しがちな軽症例も含めて、症状をきちんと治すためには一番信頼のおける主治医もしくは継続して通院しやすいところ一か所に絞って必要に応じて繰り返し受診されることをお勧めします。

2018/2/9

 

アトピー便り59:すでに皮膚科で治療を受けられている患者さんへ 転医の前に

アトピーの患者さんは初診時にすでに他の皮膚科にかかっていることが多いのですが、診察の際にそのことをきちんと伝えてもらえないことがあります。(1)いつものお医者さんが混み合っていたからお薬だけもらいたいのか、(2)前の皮膚科で良くならなかったから病院を替えたのか、(3)治療は問題ないが検査だけしてもらいたくて来られたのか、受診目的によって対応も異なります。患者さんの要望と医師側の対応にずれが生じることも多く、その点にはご留意いただきたいと思います。
先ず(1)に当てはまる患者さんについてですが、「大量に薬を出して欲しい」あるいは「同じ薬を出して欲しい」とたいていの場合は言われます。いずれもご要望にそのまま応えることはできません。大量に処方するのは経過が安定していて受診間隔を空けても問題がない場合と重症でしっかり治療して短期間で再診をしていただく場合に限ります。処方する薬については病院ごとで用意している薬が異なります。診察を重ねている医師と初診の医師とでは病状の把握に通常はかなり差があります。従って今までの治療に十分満足しておられる場合は少々時間がかかっても前医で治療を続けられることをお勧めします。薬の処方を強く望まれる患者さんには当クリニックでは短期間分の薬をつなぎとして処方しています。
(2)に関しては、良くならないという患者さんの認識に幅があり、現状を正確に把握しなおす必要があります。医師の十分な説明・指示がないのか、医師の指示通り治療しても治らないのか、医師の指示を十分に守っていないために治らないのか、一度治った(良くなった)が再発したのか、一度治って(良くなって)別の症状が出たのか、治療後の治り跡を患者さんが治っていないと思っているのかなど、状況はさまざまですが、きちんと現状を把握することが不必要なドクターショッピングを繰り返さないためには必要です。転医は多くの場合治療をゼロからリセット(もしくはマイナスからリスタート)することになりますので、医師の十分な説明・指示がない、医師の指示通り治療しても治らない場合を除いてはお勧めできませんただし外来の繁忙期、診療時間の終了間際の受診などでは患者さんに十分に説明できないことがありますので時間に余裕があるときに改めて説明・指示を求められると良いでしょう。指示通りにしても治らない場合には直接医師にその旨を伝えて指示通りにできているか改めて確認してもらうか、治療を変更してもらうと良いでしょう。当クリニックでも初診時にこれらのことを説明させてもらっていますが、「折角来たのに・・・」と患者さんのご理解を得られない場合も多々あります。転医先で外来終了時間間際にしか受診ができなかったり、数カ月~半年ごとにしか再診できなかったりするのであれば転医はしない方が良いと思います。頻回に(必要時にいつでも)受診できる環境になければ前医以上の成果は期待できません。
(3)についてはアレルギー科を標榜していますので、治療は現状で問題ないが原因を知りたいのでアレルギー(血液)検査だけしてほしいと言われる方が少なからずいらっしゃいます。症状の経過も分からず、症状の確認もなくアレルギー検査だけを行なうのは保険診療の対象とはなりませんので全額自己負担となります。つまりアレルギー検査希望で来院される方の多くは保険診療の対象外です。検査希望で来院されるほとんどの方は保険診療で自由にアレルギー検査ができるものと思われて受診されていますので先ずそのことから説明しなければなりません。アトピーでは先ずステロイド外用剤をきちんと塗っても良くならない場合に悪化因子の検索として必要最低限の検査を行ないますその結果を踏まえて更なる検査を行なう必要があるかどうかを判断します。通常はアトピー患者さんの初診時に保険診療でアレルギー検査をすることはありませんが、初診時にすでに重症で今までに一度もアレルギー検査を行なっていない場合には積極的に行ないます。全額自己負担であればいつでもアレルギー検査はできますが、今までに実際に検査を行なったケースで役に立ったことはほとんどありません。必要な検査であれば保険診療の対象となりますので通常はこちらから検査をお勧めします
定期的に(間を空けすぎずに)かかっているかかりつけの皮膚科医があれば、いきなり初診で患者さんの状況を正確に把握して前医以上の対応をすることは普通はできません。初診時にはセカンドオピニオンとしての役割を果たすことで精一杯です。これらのことを正しく理解された上で転医先に通院する時間が十分にある場合は、医師との相性などもありますし、きちんと前医にかかっていなかった場合には転医されて一からやり直されるのも良いかもしれません。

2018/1/7

アトピー便り58:保湿剤を正しく使いましょう

外来では厳しい寒さの到来とともにアトピーの症状が悪化して来院される方が目立つようになりました。定期的に通院されている患者さんはそれほど症状に変動はありませんが、一時調子の良かった患者さんが治療を中止していて急激に悪化するパターンが目立ちます。特に小児の軽症のアトピーでステロイド外用剤をきちんと使って良くなった後、保湿剤だけに切り替えてしばらく時間が経って急激に悪くなってしまう例が後を絶ちません。皮膚科の外来では最近問題となっているヒルドイドを主に保湿剤として使いますが、湿疹病変やかゆみの強いときにはヒルドイドを塗るだけでは良くなりません。治療経過が良好でステロイドの外用を止めたり、減らしたりしてきていた場合お母さんにとってはどうしてもステロイドの外用量を再び増やすことには抵抗があるようです。そこで症状が悪化した時に早めにステロイド外用剤をきちんと塗れば良くなる所をヒルドイドだけをさらに多く塗り続けて悪化させてしまいます。ヒルドイド問題は女性の美容目的での転用使用ですが、アトピーでの誤った使用法についても注意が必要です。ステロイド外用剤を正しく使って症状が良くなれば保湿剤を過剰に使用することはなくなります。ステロイドを必要以上に使って保湿剤の使用を減らすのは本末転倒ですし、適切にステロイド外用剤を使って症状を良くした後に保湿剤を中心に治療を続けていくことが理想です。実際にアトピーの7,8割は軽症ですので正しく治療を行なえば保湿剤中心の治療が可能となりますが、症状の強い場合、悪化因子を取り除くことが難しい場合にはステロイド外用剤を必要最低限に継続もしくは反復して使用していかなければなりません。

2017/12/20

アトピー便り57:しなくていい検査、しないといけない検査

アトピー性皮膚炎の診断はかゆみ、特徴的な皮膚症状、慢性・反復性の経過から行ないますが、多くの方は血液検査によって診断をするものと誤解されています。初診時に明らかにアトピー性皮膚炎と思われる患児のお母さんから「小児科で血液検査をしましたが、アレルギーはなかったのでアトピーではありません」と言われることがしばしばあります。また逆に「今まで他の皮膚科で治療していましたが、血液検査をしてアトピーかどうか調べてほしい」と言われることもあります。アトピーかどうかは問診と視診・触診で概ね判断できますのでアトピーかどうかを見極めるために積極的に検査を行なう必要はありません。アトピー性皮膚炎の患者さんの7~8割は軽症ですのできちんと保湿や治療を行なえば症状をコントロールすることができますので多くの患者さんは検査をしなくても問題ありません。一方重症のアトピーの患者さんには悪化因子を探る目的でRASTなどの血液検査を早い段階で行なう必要がありますし、外用剤の治療が適切かどうかを見極めるためにTARCを調べます。つまり多くの軽症のアトピーでは血液検査をしなくてもいいことが多いのですが、難治もしくは重症のアトピーでは積極的に検査をしなければなりません。治りにくいアトピーの患者さんでたまに血液検査でアレルギー反応があまり出ていないことがあり、その場合には金属アレルギーやかぶれの悪化因子が潜んでいることが多くパッチテストを行なって悪化因子を探る必要があります。
実際に外来ではあまり検査を必要としない患者さんから強く要望されることが多く、早急に検査をする必要のある患者さんに検査を拒否されることが多々あります。昨今のヒルドイド問題を他山の石として検査が必要な患者さんにはきちんと保険診療で行なうように適切に見極めをすることが皮膚科専門医、アレルギー専門医の役割かと思います。

2017/11/9

アトピー便り56:乾燥肌なの?

先ず最初にお断りしておきたいことは、アトピー便りの内容はその時に思いつく、お伝えしたいことを不定期に発信していますので、過去投稿のものと重複したり、同じ内容のものが繰り返し出てくることがあります。今後もこのスタイルは変わりありませんのでご了承ください。

アトピーの患児の受診の際に親御さんから「乾燥肌と言われて保湿剤だけを使っています」、「保湿剤を使ってもガサガサが治りません」としばしば言われます。多くのケースで前医は小児科のことが多く、治療は保湿剤のみか非常に弱いステロイドを少量使っている程度です。小児のアトピーは軽症が7~8割を占めますので、保湿剤のみでも、あるいは軽いステロイドを少し使うだけでも治るケースが多いのですが、(親御さんのステロイドをあまり使いたくないという思いと相まって)アトピーで一律に弱い治療が行われていて症状に対して治療が不十分なケースで症状が良くなっていないのではないかと思われます。前医も親御さんも「乾燥肌が治らない」といった認識ですが、患児の多くで(触診で)明らかに湿しんが認められます。アトピーの患児は最初に小児科を受診することが多いので小児科では(軽症が多く)強い治療を必要としないことが多いのですが、皮膚科では症状の強いアトピーを診る機会が多いのでステロイドを適切に使用しないと十分に症状をコントロールすることができません。小児科の先生にもよく「皮膚科はすぐにステロイドを使う」と言われますが致し方ありません。乾燥肌か、湿しんか早い段階で症状の程度を見極めて適切に治療を行なえば一部の重症のアトピーを除いて速やかに症状は改善するものと思われます。

2017/10/20


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