気まぐれ随想録

見ただけでわかるのが皮膚科の名医なの !??!

 見ただけで診断を即座につけることのできるお医者さんが名医だと患者さんから言われることがあります。ほとんど誰も知らないような特別な病気を診断するような場合にはあてはまるかもしれませんが、たいていの皮膚病の場合には見るだけで診断はできません。手足の水虫ひとつとっても真菌要素を顕微鏡で検査しなければ正確に診断できません。湿しん、掌蹠膿疱(しょうせきのうほう)症、汗疱(かんぽう)など、見ただけで区別のつかない疾患が少なからずあります。実際の診療では、外来の状況、過去の既往歴、治療歴なども考慮して毎回顕微鏡検査をするわけではありませんが、一度も検査をしていない場合には本当に水虫かどうかわからない場合もあります。特に、爪に変化があると、すぐに爪水虫と思われがちですが、爪周りの湿しんや靴の具合や歩き方などの影響で爪の変形がくることもあります。前医で皮膚や爪を見ただけで水虫の診断を受けていて、良くならずに転医してきて、顕微鏡検査で水虫(白癬(はくせん)菌)がいない場合に水虫ではないと説明した場合にこちらの話すことを理解してもらえないことがあります。そうした場合、前の医者はすぐに水虫がわかったのに、今度の医者は水虫もわからないということでまた別の皮膚科医を受診されがちです。
 同じようなことはアトピー性皮膚炎にもあてはまります。症状を一度みただけで、あるいは検査結果をみただけでアトピー性皮膚炎の診断をすることはできませんし、悪化因子を特定することはできません。水虫のときとは逆に、検査結果だけでアトピー性皮膚炎の診断や悪化因子を決めつけることは避けなければなりません。検査結果と実際の臨床経過が一致して初めて意味があります。外用剤だけでコントロール良好なアトピー性皮膚炎の患者さんは一度検査をすれば何回も検査をする必要はありませんが、、外用剤だけでは症状の改善のみられない重症の方は悪化因子の検索のために一度は検査をして悪化因子を取り除く必要があります。
 時間をかけず、手間をかけず、正確な診断、治療をすることができるのが理想の名医ですが、治療経過をみたり、検査を行なったりして初めて診断ができることもめずらしくありません。皮膚科医において、占い師のように見るだけで水虫の診断をすべて行なったり、検査結果だけを頼りにアトピー性皮膚炎の治療を行なうのは名医ではなく、迷医ではないでしょうか。

つけ薬の処置について

 皮膚科での治療の中心はつけ薬ですが、診察の時につけ薬を処方するだけで終わると「薬をつけてくれないのか?薬をもらうだけなら薬局とかわらないではないか!?」と言われることが時々あります。実際に当クリニックでは患者さんによって薬を塗ったり、塗らなかったりしますが、その辺りの事情について説明させていただきます。当クリニックで患者さんに処置として薬をお塗りするケースとしては、症状がひどく、ガーゼ処置などが必要なとき、かゆみが強く少しでも早く薬を塗ったほうがよいと思われるとき、背中など自分で薬が塗れない場合が先ずあげられます。また、初診で薬の塗り方を一度説明しておいたほうが良いと思われた場合にもお塗りする場合があります。基本的に自分で塗れる場所で、症状の強くない場合や薬を塗った直後、あるいは入浴までの時間があまりない時には薬の処方だけを行ないます。また、陰部など患者さんが自分で塗ることを希望されるだろうと予測できるケース(ただし処置が必要な場合は除く)も処方だけにします。患者さんに処置でつけ薬をつけるとその塗る範囲に応じて処置料がかかりますので患者さんのご要望がなければできるだけ処方だけにしています。
 患者さんによって薬を塗ってもらいたい方と自分で塗りたい方に分かれますが、なかなかどちらを希望されているか判断しかねることも少なくありません。散髪屋さんで「ひげを剃ってほしい」あるいは「剃らないでほしい」と意思表示をするのと同様に「薬を塗ってほしい」または「自分で塗る」とご遠慮なくお伝えいただければと思いますが、如何なものでしょうか?

いぼ、みずいぼの治療について

 子どもに多く見られる皮膚病の中にウイルス感染によるいぼ、みずいぼがあります。診断はそれほど難しくありませんが、その治療に関してはしばしば対応に苦慮します。
 いぼに対する一般的な治療は液体窒素療法、みずいぼに対する治療はピンセットによる摘除(つまみとること)です。いずれの治療にも共通することは痛いことです。多くの子どもはその治療の痛さに泣き叫んだり暴れたりします。また両疾患とも一度の治療で完治することはあまりありません(何回か治療をしなければなりません)。また、いずれもウイルス疾患なので将来的には抵抗力がつけば治ります。しかし、いつ治るかははっきりわかりません。治療をしなければしばらくのあいだ症状はひどくなったり、他の子どもにうつす可能性があります。治療をするのであれば少しでも数の少ない時期に行なったほうが子どもの苦痛も少なくてすみます。
 実際の外来では上記の内容をお母さん、子どもさんにお話してどうするかを決めます。お母さんが「治療をしてください。」あるいは「子どもが痛がるのはかわいそうなので治療は止めておきます。」とはっきりと意思表示をしてくださる場合もあれば、お母さんが子どもさんに「どうする?」と聞いて子どもさんに一任される場合もあります。子どもさんに一任すると大抵の場合治療は止めることになります。
 かつては外来に来られた時点で治療を希望しているものと考え、無理やり子どもを力づくで押さえて治療を行なっていました。現在、当院ではインフォームドコンセントを大事に考えていますので治療をするかどうかの選択権は患者さんに委ねています

(蛇足)時々、「いぼ(みずいぼ)の治療をする時に痛み止めのテープをしてください。」とお母さんから言われることがあります。一部の医療機関では痛み止めのテープが実際に使われているためですが、痛み止めのテープは保険適応になっていませんし、範囲が広いときに全部にテープを貼るのは副作用の面から非常に危険です。実際に使われている痛み止めのテープはその医療機関でサービス(無料)で使用されているものですが、当院では使用しておりませんので何卒ご了解ください。


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